| 太原市定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險管理辦法 | |
| 文號： | 頒布日期：2005-3-25 |
| 一、組織機構的設置： 定點醫(yī)院應設置專門從事醫(yī)療保險管理業(yè)務的機構——醫(yī)保科，并應有一名院級領導負責，同時配備專職人員管理基本醫(yī)療保險業(yè)務，積極主動地與醫(yī)療保險中心配合做好對參保人員的醫(yī)療服務工作，接受醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的業(yè)務指導和監(jiān)督考核。 二、醫(yī)保科的職責： 1、負責向廣大參保患者宣傳醫(yī)療保險政策，執(zhí)行基本醫(yī)療保險的各項規(guī)定。 2、負責做好院內科室之間的醫(yī)保協(xié)調工作。 3、監(jiān)督檢查醫(yī)護人員單純?yōu)樽非蠼?jīng)濟利益而影響參保人員就醫(yī)行為。 4、監(jiān)督參保人員的就醫(yī)行為。 5、負責明示醫(yī)院各項收費標準，方便參保人員查詢，接受上級醫(yī)保部門監(jiān)督檢查。 6、醫(yī)保科應定期或不定期地深入門診、病房了解參保人員就醫(yī)情況和各相關科室執(zhí)行醫(yī)保政策的情況，發(fā)現(xiàn)問題及時匯總上報市醫(yī)保中心。 7、醫(yī)?？茟⒔∪t(yī)療保險費用動態(tài)分析制度，按期上報動態(tài)分析報表，準確反饋醫(yī)療費用使用情況，發(fā)現(xiàn)問題及時采取措施。 8、醫(yī)保科要制定針對醫(yī)務人員執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定、醫(yī)療質量和服務態(tài)度的獎懲制度，把執(zhí)行政策、醫(yī)療質量、服務態(tài)度與晉職晉級、獎金發(fā)放、評先選優(yōu)緊密聯(lián)系在一起，對違反規(guī)定、增加患者不合理負擔、服務態(tài)度不佳、工作不負責等不規(guī)范行為的責任人應嚴肅處理。 三、門診醫(yī)療保險管理： 1、定點醫(yī)院醫(yī)師應熱情為參保人員服務，并有責任認真查驗參保職工醫(yī)療保險手冊和核對IC卡。 2、定點醫(yī)院醫(yī)師須按照首診負責制的原則，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施的規(guī)定，將參保人員每次就診情況清晰、準確、完整地記載于醫(yī)療保險手冊內。 3、定點醫(yī)院須開設醫(yī)?；颊邔Ｓ么翱?。 4、參保人員需外購藥品時，定點醫(yī)院應為其處方加蓋外購印章。 5、門診特定病要嚴格按照規(guī)定辦理，要成立專門領導組，設專人負責，要制定規(guī)章制度、操作辦法，規(guī)范收費項目，明示收費標準，根據(jù)患者病情的相關檢查作出診斷，所在醫(yī)院醫(yī)?？浦魅螌徍撕炞植⑸w章，符合規(guī)定的，所需費用可納入基本醫(yī)療保險報銷范圍。 四、住院醫(yī)療保險管理： 1、參保人員在門診檢查完之后，如果病情確實需要住院治療的，且符合住院指征，定點醫(yī)院醫(yī)師應根據(jù)檢查結果提出住院建議，經(jīng)醫(yī)?？茖徍撕蠓娇赊k理住院手續(xù)并將醫(yī)保手冊留存院醫(yī)?？?。定點醫(yī)院應嚴格掌握住院標準，如將不符合住院指征的參保人員收入院，其所發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)保基金不予支付，并做出相應處罰。 2、醫(yī)保科在為參保人員辦理住院登記手續(xù)時，應認真查驗人、證、卡。如發(fā)現(xiàn)參保人員所持IC卡與住院患者身份不相符時，醫(yī)保部門有權拒絕為其辦理住院手續(xù)，并與醫(yī)保中心聯(lián)系。如將冒名醫(yī)保病人收入院的，一經(jīng)查出除追回相應費用并處以10倍罰款外，將停止其醫(yī)療保險業(yè)務。 3、定點醫(yī)院應嚴格掌握各項化驗檢查指征。凡近期內做過的檢查如非必要，都不應重復，能用一般檢查達到診斷目的，就不應用特殊檢查，一種檢查方法能明確診斷的，就不應重復檢查。 4、住院病人除常規(guī)檢查外，其他各項化驗檢查均應有針對性，不應列為常規(guī)檢查之列。 5、醫(yī)?；颊咭虿∏樾枳鲈\療項目內單“＊”號的，醫(yī)院應建立嚴格審批制度，由其主管大夫填寫特殊就醫(yī)檢查、治療申請單、建議書，醫(yī)?？茖徍说怯?，并報醫(yī)保中心醫(yī)管科備案。雙“＊＊”號的，應由醫(yī)?？崎L簽字，報市醫(yī)保中心審批。 6、遇有搶救病人需做特殊檢查治療時，可先行檢查，但需在3個工作日內補辦完手續(xù)，對未經(jīng)批準所發(fā)生的特殊檢查、治療費用醫(yī)療保險基金將不予支付。 7、定點醫(yī)院應嚴格按市醫(yī)保中心審批的體內置放材料價格上傳。 8、嚴禁參?；颊邟齑沧≡?，如查出有掛床住院的除按規(guī)定扣回其發(fā)生的醫(yī)療費用外，還將處以10倍罰款，并在考核中扣分。 9、住院病人用藥嚴格執(zhí)行《基本醫(yī)療保險藥品目錄》，處方由主管醫(yī)師開具。主管醫(yī)師須見病人后憑病歷記錄開處方，所用藥品必須上醫(yī)囑，醫(yī)囑必須和病情記錄相符，用藥量要和病程相符，用藥、醫(yī)囑要和診斷結果相符。如發(fā)現(xiàn)超劑量開藥、跨科室開藥、亂開藥，市醫(yī)保中心將根據(jù)超出金額十倍扣回，并在考核中扣分。 10、嚴格控制進口藥品、貴重藥品的使用，對療效相似的藥品一律選用低價，國內生產(chǎn)的療效與進口藥品相同的一律使用國產(chǎn)藥品，如因病情需要必須使用進口藥品、貴重藥品時，每張?zhí)幏讲坏贸^三-四日量，并由醫(yī)保科主任簽字，同時建立進口藥品、貴重藥品登記制度。 11、丙類藥品、丙類檢查的使用必須嚴格執(zhí)行定點醫(yī)療機構協(xié)議規(guī)定，簽定超目錄使用協(xié)議，自負率不得超過10%。 12、醫(yī)?；颊咦≡浩陂g，確因技術設備等條件限制不能做的項目，定點醫(yī)院主管大夫應為其開具外出指定項目檢查建議書，所在科主任簽注意見，醫(yī)保科批準，方可外出檢查，外出費用由參?；颊邏|支，后由所住定點醫(yī)院比照相應收費標準輸入計算機系統(tǒng)，上傳市醫(yī)保中心予以報銷，超出標準的部分由患者支付，醫(yī)保科應建立外轉項目登記制度。 13、參?；颊卟∮鲈?，一般不予帶藥，確需帶藥的，院醫(yī)保部門應嚴格控制，急性病不得超過3天量，慢性病不得超過5天量，中草藥不超過3天計量。 14、定點醫(yī)院要嚴格執(zhí)行市醫(yī)保中心下發(fā)的《三個目錄管理辦法》，規(guī)范審批程序，如發(fā)現(xiàn)院醫(yī)?？仆ㄟ^計算機公司私自增加或修改目錄內容的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將暫停基本醫(yī)療保險業(yè)務，并處以5000-10000元罰款。 15、參保患者辦理出院手續(xù)，經(jīng)主管醫(yī)師應在參保人員病歷手冊上詳細書寫出院小結、治愈情況、帶藥情況、復查時間。 16、對欠費單位的參保人員住院，醫(yī)院必須按醫(yī)保病人管理，費用由本人墊付。 17、參保人員入住家庭病床時，院醫(yī)保科應按照三個病種嚴格把關，每一療程不得超過兩個月，住院期間不得超量開藥、不得跨科室開藥、不得開與病種無關的藥，如有違規(guī)行為所發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)保中心有權拒付。 18、定點醫(yī)院要嚴格遵守協(xié)議規(guī)定，對超住院天數(shù)、超平均費用的由醫(yī)院負擔。 19、參保人員住院的醫(yī)療年度為自然年度，即從每年的1月1日-12月31日，定點醫(yī)院必須在12月31日前為所有住院參保人員辦理出院結算手續(xù)，結清當年醫(yī)療費用。 20、定點醫(yī)院應為參保人員建立嚴格的住院病歷檔案，并妥善保存15年。 五、網(wǎng)絡的管理： 1、定點醫(yī)院應確保網(wǎng)絡系統(tǒng)全天24小時不間斷運行，隨時方便參保人員就醫(yī)結算。 2、定點醫(yī)院必須保證用于基本醫(yī)療保險的計算機系統(tǒng)設備是專用的，以確保信息數(shù)據(jù)的安全。 3、定點醫(yī)院應當配備與其規(guī)模相適應的專業(yè)技術人員和專業(yè)技術支持，盡量避免出現(xiàn)由于人為操作不當造成的損失。 4、定點醫(yī)院要按要求做好數(shù)據(jù)的上傳與下載工作。必須將當日所發(fā)生醫(yī)療費用輸入計算機系統(tǒng)并上傳中心，同時要將市醫(yī)保中心有關數(shù)據(jù)及時下載?！?BR>5、醫(yī)?；颊邲]有及時按醫(yī)保住院所發(fā)生的費用轉入醫(yī)保費用結算的，需向市醫(yī)保中心信息科申請密碼審批通過。如發(fā)現(xiàn)未經(jīng)審批轉醫(yī)保結算的醫(yī)院，將扣除該院當月發(fā)生的全部費用。 6、嚴禁將門診、急診發(fā)生的醫(yī)療費用并入住院費用，如有違規(guī)操作，將扣除該筆結算費用，并處以10倍的罰款。 7、醫(yī)院結算信息必須嚴格按照要求上傳，以確保數(shù)據(jù)的及時、準確、完整，今后不論何種原因產(chǎn)生的錯誤結算，我中心將不再做任何處理。 8、定點醫(yī)院應與市醫(yī)保中心積極配合做好網(wǎng)絡信息系統(tǒng)的升級更新改造工作。具備圈存條件的定點醫(yī)院，必須保證圈存機的正常使用，配備專職人員指導圈存。如圈存系統(tǒng)出現(xiàn)故障，需及時向市醫(yī)保中心信息科進行匯報，不得借口拒絕圈存。 9、定點醫(yī)院在日常使用系統(tǒng)過程中遇到突發(fā)性事件或發(fā)生安全事故時，要及時與市醫(yī)保中心管理人員聯(lián)系處理。 10、定點醫(yī)院的計算機網(wǎng)絡信息系統(tǒng)發(fā)生可能危及整個醫(yī)療保險網(wǎng)絡安全的情況時，市醫(yī)保中心將采取暫停聯(lián)網(wǎng)、停機檢查等措施，以確保網(wǎng)絡系統(tǒng)的安全。 | |
